Dilek ve Şikayetler

Olay Bildirim Formu

OLAY BİLDİRİM FORMU

DİYALİZ MERKEZİ ADI

Olay Nedeni

İlaç

Düşme

Kesici-Delici Alet

Yaralanma

Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas

Diğer

İçeriği

OLAY YERİ	TARİH	SAAT

OLAYA KARIŞAN KİŞİ BİLGİLERİ

ADI SOYADI	BİRİMİ	UNVANI

TC KİMLİK	TANI
	Tanı Belirtin

NOT: OLAYA KARIŞAN BİLGİLERİ ALANI DOLDURULMA ZORUNLULUĞU YOKTUR.